تپش قلب و درمان های نوین آن

قلب يك پمپ عضلاني داراي چهار حفره است. حفرات بالايي دهليز راست و چپ نام دارند. دهليز راست خون را از اندام ها، شكم، سر و گردن و دهليز چپ خون را از ريه ها دريافت مي كند. سپس خون از دهليزها وارد بطن ها مي شود. بطن راست خون را به ريه ها و بطن چپ خون را به سر و گردن و سایر قسمت هاي بدن پمپ مي كند. هماهنگي در عملكرد اين حفرات خيلي مهم است تا قلب بتواند حداكثر كارايي خود را به عنوان یک پمپ داشته باشد.

سيستم الكتريكي قلب

انقباضات منظم قلب مديون وجود يك سيستم الكتريكي بسيار دقيق داخل قلب است. قلب به صورت ايزوله و خودكار به دليل وجود اين سيستم الكتريكي مي تواند کار خود را انجام دهد. امواج الكتريكي قلب از كانون خاصي به نام گره دهليزي[1] شروع مي شود كه اين كانون درقسمت بالاي دهليز راست در محل ورود وريد اجوف فوقاني به دهليز راست قرار دارد و در حالت طبيعي حدود 100-60  ضربان در دقیقه توليد مي كند. امواج الكتريكي ابتدا در دهليزها پخش مي شود و سپس به ناحيه اي به نام گره دهليزي بطني[2] مي رسد كه در وسط قلب بين دهليزها و بطن ها قرار دارد. يك تاخير حدود 200-120 ميلي ثانیه در جريان الكتريكي دراین ناحیه ايجاد مي شود و سپس جريان به ناحيه زير گره دهليزي  بطني به طرف بطن ها مي رود و ابتدا وارد يك شاخه به نام هيس[3] و سپس دو شاخه دیگر به نام شاخه يا  باندل راست[4] جهت هدايت ضربان به بطن راست و شاخه يا باندل چپ[5] جهت انتقال جريان به بطن چپ مي شود. اين دو شاخه بعد از رسيدن به عضلات بطن ها به شاخه هاي كوچك به نام پوركنژ[6] تبديل مي شوند.امواج الكتريكي قلب قابل ثبت كردن توسط دستگاه الكتروكارديوگرافي يا ECG هستند. سه موج اصلی در نوار قلب افراد پدیدار مي شود. این امواج به ترتیب ایجاد، ,P QRS وT نامگذاری شده­اند. موج P مربوط به فعاليت الكتريكي دهليزها يا دپلاريزاسيون آن­هااست. فاصله بين  موجP  تا QRS  مربوط به همان تاخیر درAV node  يا گره دهليزي بطني و موج QRS  مربوط دپلاریزاسیون بطن ها است

---

[1] Sino-َAtrial (SA) node or SAN

[2] Atrio-Ventricular) AV (node or AVN

[3] His Bundle

[4] Right Bundle Branch

[5] Left Bundle Branch

[6] Purkinje

فاصله QRS تا انتهاي T QT interval ) ) مربوط به یک سیکل کامل دپلاریزاسیون و رپلاریزاسیون بطن ها است. موج حاصل از برگشت فعاليت الكتريكي دهليزها به حالت اولیه، روی موج QRS مي افتد و به صورت مجزا در ECG قابل رويت نيست. ديدن امواج الكتريكي  و آناليز دقيق آنها در تشخيص و  درمان اختلالات ريتم قلب بسيار مهم است. در حالت نرمال موج P در ليدهاي II ، III ، AVF مثبت است. فاصله موج P تا کمپلکس   QRSیا  PR interval، 120-200 ميلي ثانیه است. دامنه كمپلكس QRS حدود 100-80 ميلي ثانیه است و فاصله طبيعي بين QRS تا آخرT  يا QT internal  بين 460-440 ميلي ثانیه است.  

Atrial rate:  60-100 bpm

• PR interval:  120-200 ms (0.12-0.20 seconds)
  •  QRS interval:  80-100 ms (0.08-0.10 seconds)
  •  QT interval:  440-460 ms (0.44-0.46 seconds)

اختلالات ريتم قلب و انواع آريتمي شايع

  اختلالات در ريتم قلب خود را به صورت­های مختلف نشان مي دهد، يكي از مهمترين علائم كلينيكي اختلال ريتم قلب، تپش قلب است و از شايع ترين علل مراجعه بيماران به كلينيك قلب است. تپش قلب در اكثر موارد خوش خيم است و يك واكنش عادي بدن به عواملي مانند استرس، اضطراب ، بي خوابي، فشار هاي عصبي، خستگي و يا واكنش بدن به عواملي مانند كم خوني، حاملگي يا پركاري تيروئيد است. گاهي تپش قلب مي تواند علت يك بیماری مهم و در مواردي خاص علت يك آريتمي بدخيم و كشنده باشد. تپش قلبي زماني كه شروع و قطع ناگهاني دارد و يا با علائمی مانند افت فشار، درد سینه و یا سرگیجه و سنكوپ همراه باشد و همينطور در افرادي كه سابقه بيماري قلب مانند سابقه انفاركتوس (سکته قلبی) يا نارسايي قلب دارند از اهميت ويژه برخوردار است و نیاز به بررسی بیشتر دارد.

 

آريتمي هاي شايع فوق بطني

1.  PAC ^[1]يا ضربانهاي زودرس كه از دهليز راست يا چپ منشاء مي گيرند اكثراً خوش خيم هستند و به دنبال استرس ، اضطراب ، کم خوابی، مصرف سيگار ، قهوه ، چاي و گاهي به دليل كم خوني ايجاد مي شود، گاهي به دليل نامعلوم يك كانون نا­­­به­جای فعال در دهليزها وجود دارد كه ضربان زودرس ایجاد مي كند. این آریتمی اکثر موارد خوش خیم و با برطرف کردن عامل زمینه­ای، ورزش کردن و گاهی مصرف داروهای β-blockers خوب می شود و در موارد خاصی که قابل کنترل با دارو نیست و یا منجر به نارسایی قلب[2] شده باشد نیاز به درمان قطعی و عمل Ablation کانون آریتمی دارد.

AVNRT [1] يا جريان چرخشي[2] در گره دهليزي بطني كه از آريتمي هاي شايع فوق بطني است در حدود 75% افراد عادي در گره دهلیزی بطنی یا AV node دو مسير با سرعت هدايت تند یا β pathway و مسير با سرعت هدايت كند یا α pathway وجود دارد و در حالت طبیعی جريان از مسير هدایت با سرعت تند به پايين مي آيد. گاهي جريان از مسير هدایت با سرعت كند پايين مي آيد و مي تواند از مسير هدایت با سرعت تند به بالا یعنی دهليزها برگردد و مجددا از مسير آهسته به پايين برگردد و يك جريان چرخشی منظم  با سرعت حدود 250-180 بار در دقيقه در گره دهليزي بطني ايجاد کند.

اين آريتمي در خانم ها شايع تر است و معمولا خود را در اواخر دهه سوم عمر نشان مي دهد ولی می تواند شروع آن در سنین خیلی کم و یا در سنین بالاتر نیز باشد. حملات آریتمی گاهی خود به­ خود قطع می شود ولی در مواردی که ادامه می یابد باید از تحریک عصب واگ یا ماساژ کاروتید البته با رعایت نکات خاص مانند اطمینان از عدم وجود تنگی کاروتیدها و یا از داروهایی مانند آدنوزین[1] یا وراپامیل[2] تزریقی استفاده کرد. در مواردی که آریتمی با افت شدید فشار و یا گاهی درد قفسه سینه شدید همراه باشد باید به بیمار شوک داده شود. معمولا اکثر این بیماران به دلیل عدم جواب به داروهایی مانند β-blockers  یا Ca-blockers  و عود مکرر آن یا عوارض ناشی از داروها  وگاهی به دلیل تمایل شخصی بیمار به خلاصی کامل از آریتمی نیاز به درمان قطعی با Ablation پیدا می کنند. داروهای ضد آریتمی با عوارض خطرناکی که دارند جایگاهی در درمان این نوع آریتمی ندارند. AVRT[3]   یک جريان چرخشي بین AV node و یک راه عصبی فرعي یا اضافي[4] است که به آن بيماري WPW[5]  نیز می گویند. در این بیماری مادرزادی يك راه عصبي اضافي يا فرعي و در موارد بسیار نادر بیش از یک راه عصبی اضافی یا فرعی بين دهليزها و بطن ها وجود دارد. در این بیماری تمام یا قسمتی از بطن­ها بسته به محل راه فرعی زودتر از معمول تحریک می شود­ که به آن  Pre-excitation می گویند و در  ECG به صورت کوتاه شدن PR­­-interval و موجی به نام Delta مشخص و معمولا موجT نیز بر عکس می شود. شايعترين محل راه فرعی، بين دهليز و بطن چپ است ولي مي تواند در ناحيه سپتوم يا septal  پایين تر از گره دهليزي بطني و یا در هر ناحيه اي از محل ارتباط دهليز و بطن راست باشد. از روي ECG  مي توان تا

حدود زيادي محل عصب اضافي را تشخيص داد ولی گاهی اين راه فرعي فقط قابليت جريان از بطن به دهليز را دارد كه در ECG مشخص نيست[1].

در اکثریت موارد جریان عامل تاکی­کاردی (تندی ضربان قلب) از گره  AV node  به بطن می رود و از عصب اضافي به سمت دهلیز بر می گردد[1] و در نوار قلب این نوع آریتمی که موجب تاکی­کاردی می شود ، موج QRS همانند نوار قلبAVNRT  است و در موارد نادرتري جریان الکتریکی از عصب اضافي به بطن می رود و ازگره AV node  به سمت دهلیز برمی گردد[2]که در نوار قلب، موج QRS مانند آریتمی های خطرناک بطنی می شود و ضربانهای منظم حدود 250-180 بار در دقيقه ايجاد می كند.

چون راه فرعی قابلیت عبور سریع جریان را برخلاف AV node دارد حتی در بیماران بدون علامت در مواردی که آریتمی به نام فیبریلاسیون دهلیزی ایجاد می شود، بیمار مستعد به آریتمی های خطرناک بطنی می شود. در موارد آریتمی های Orthodromic tachycardia درمان، تزریق داروهایی مانند آدنوزین یا وراپامیل است. تشخیص آریتمی های  Antidromic tachycardia از آریتمی های  بطنی  خطرناک مانند تاکی­کاردی بطنی بسیار سخت است، مگر اینکه بیمار سابقه قبلی داشته باشد و اساس را باید بر درمان آریتمی های بطنی گذاشت. تقریبا در اکثر این بیماران درمان قطعی یعنی برداشتن راه فرعی یا عمل Ablation لازم است. حتی در بیمارانی که در ECG موج Delta  یا Pre-excitation دارند و بدون علامت هستند ولی مشاغل حساس مانند خلبان هواپبما یا راننده ماشینهای سنگین و سرویس مدارس هستند و یا در خانواده سابقه مرگ ناگهانی دارند باید راه فرعی توسط عمل Ablation برداشته شود.

4)         Atrial Tachycardia (AT) يا تاكي­كاردي دهليزي، در اين حالت يك كانون در دهليزها با سرعت حدود 150-200 بار در دقيقه ضربان توليد مي كند که در اغلب موارد موج P آن در ECGبیماران با موج P طبیعی متفاوت است. اين آريتمي بیشتر در افراد با سابقه بیماری قلبی مادرزادي و یا به دنبال جراحي های قلب و یا در زمینه اختلالات متابولیک مانند مسمومیت با دیگوسین دیده می شود. این نوع آریتمی در اغلب موارد با دارو قابل کنترل نیست و در بسیاری از موارد به دلیل ضربانهای بالا بیمار را مستعد به نارسایی قلب می کند[1] که در بیشتر موارد نیاز به عمل Ablation دارند.

Atrial Flutter.5 یا فلوتر دهليزي در اين نوع آريتمي يك جريان چرخشی بزرگ داخل دهليز راست وجود دارد که معمولا حرکت خلاف جهت عقربه هاي ساعت [1] دارد و سرعت آن حدود 350-250 بار در دقيقه است. موج فلوتر در ECG حالت دندان اره­ای [2] دارد. اين آريتمي در افراد مسن و با سابقه بيماري قلبي شايع تر است. فلوتر دهلیزی معمولا با فیبریلاسیون بطنی همراه است و بیماران با این نوع آریتمی مستعد آمبولی­های ایسکمیک هستند و مانند بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی در بیشتر موارد نیاز به داروی ضد لخته مانند وارفارین[3] دارند. در این بیماران معمولا آریتمی با دارو کنترل  نمی شود جهت کنترل ریتم در اغلب موارد نیاز به عمل  Ablation است.

6)         Atrial Fibrillation (AF)یا فيبریلاسيون دهليزی، منشاء این نوع آريتمي در 95% موارد از کانون های متعدد و از ابتداي محل ورود وريدهاي ريوي چپ و راست یا Right and left pulmonary veins به دهليز  چپ است. در 5% موارد كانون آريتمي نقاط دیگر در دهلیزها است. سرعت ضربان  حدود 400-600 بار در دقيقه است و موج P در ECG   دیده نمی شود.گره AV node به طور معمول اجازه عبور 180-120 ضربان در دقيقه را مي دهد. در اين حالت ضربان قلب تند و نامنظم است. AF در سنین مختلف دیده می­شود ولی از آریتمی های شايع در افراد مسن می باشد. به طوري كه 15-10% افراد در دهه هفتم و هشتم عمر خود مبتلا به آريتمي فوق مي شوند و با افزايش طول عمر افراد جامعه تعداد مبتلایان به اين آريتمي بيشتر شده است. در 90% موارد يک علت زمينه ای مانند نارسایی قلب یا بیماری دریچه ای وجود دارد ولي در 10% موارد آريتمي فوق در يک قلب کاملا سالم اتفاق مي­افتد. AF یکی از مهمترین آریتمی­هایی است که امروزه در جوامع مختلف متخصصین آریتمی با آن درگیر هستند. اين آريتمي يكي از علل مهم آمبولي ايسكميك مغزی است. در اين بيماران ارزیابی میزان ریسک آمبولی و تصمیم­گیری جهت شروع داروي ضد لخته بر اساس روشهای نمره دهی یا Scoring طبق جدول های خاص انجام می­گیرد که  یکی از  مهمترین آنها جدول   CHA₂DS₂-VAS Score است. به ترتیب C به معنای Congestive heart failure یا نارسایی قلب،H  به معنایHypertension  یا فشارخون، A به معنایAge  یا سن بالاتر از 75 سال،D  به معنای Diabetes یا  دیابت  ، S به  معنای Stroke Transient  Ischemic Attack (TIA) or  یعنی  سابقه ی سکته مغزی و یا حملات ایسکمیک گذرای مغزی است، V  به معنای بیماری عروق از جمله سکته قلبی است، A به معنای سن بین 65 تا 75 سال است و نهایتاS  به معنی Sex یا جنسیت است. وجود هر کدام یک امتیاز و سن بالای 75 و بیماری عروق محیطی دو امتیاز دارد. تمام افراد با امتیاز دو یا بالاتر باید داروی ضد لخته  NOACs²³ یا داروی وارفارین بگیرند. این آریتمی اگر گاه به گاه و با فواصل زیاد و بدون علائمی مانند سنکوپ باشد، درمان با داروهایی مانند β-Blockers کافی است و در صورتی که حملات شدید و مکرر باشد، می توان یک داروی ضد آریتمی بر اساس بیماری زمینه­ای شروع کرد ولی در صورت عدم جواب به دارو  باید عمل Ablation صورت گیرد. در تصمیم گیری زمان عمل عواملی مانند سایز دهلیز چپ و نارسایی قلب موثر هستند. در عمل معمولا ابتدای هر چهار ورید ریوی که وارد دهلیز چپ می شوند از لحاظ الکتریکی از دهلیز چپ جدا می شوند که به PVI²⁴  می گویند که عمل توسطRFA²⁵  که ناحیه آنتروم به صورت نقطه به نقطه با حرارت سوزانده می شود و یا توسط Cryoballoon   با روش فریز کردن وریدهای از دهلز چپ از لحاظ الکتریکی جدا می شوند.

کانون­های شایع آریتمی AF ابتدای وریدهای ریوی در دهلیز چپ

آریتمی­های شایع بطنی

PVC یا ضربانات زودرس بطني، در اين آريتمي يك كانون در بطن چپ و يا راست، ضربانات اضافي توليد مي كند در اين حالت بيمار معمولا حس مي كند كه يك مكث در ريتم قلب دارد، اين آريتمي مي­تواند از يك قلب سالم و يا يك قلب با اختلالات ساختاري مانند نارسايي قلب منشاء بگيرد. در يك قلب سالم معمولا اين آريتمي از يك كانون منشاء مي گیرد ولي گاهي در يك فرد با قلب بيمار،PVC  ها می تواند از چندكانون منشاء بگيرد. وقتی كه تعداد اين PVC ها زياد است مي تواند عضله قلب را تخریب و نارسا كند. در مواردي که قلب سالم است منشاء آريتمي می تواند از بطن راست یا RVOT²⁶  باشد که در خانم ها شايع تر است و در مواردي كه منشاء آن بطن چپ باشد در آقایان شايع تر است. درمان  این آریتمی بر  اساس علائم  بیمار، بیماری زمینه ای و تعداد هاPVC  گرفته می شود. وقتی علائم قلب سالم باشد داروهای β-blockers یا α-blockers  کافی هستند. در مواقعی كه بیمار علامت دار باشد، تعداد PVCها زیاد باشد و یا در مواقعی که ماهیچه قلب بدلیل آریتمی نارسا شده باشد2⁷ درمان آن از بین بردن کانون آریتمی با Ablation است.

2)

VT⁸  یا تاكی­کاردي بطني موقعي كه ضربان­هاي زودرس بطني پشت سرهم مي آيند و اگر بيش از 3 عدد باشد VT ناميده مي شود. اگر بیش از 30 ثانیه طول بکشد و یا بدلیل افت فشار نیاز به شوک داشته باشد به آن تاكی­کاردي بطني پایدار یا Sustained VT  می­گویند و اگر 3 عدد و یا تا 30 ثانیه طول بکشد به آن ناپایدار یا Non-sustained می­گویند. اگر حول محور ایزوالکتریک در ECG نوسان نکنند­ و تغییر ولتاژ ندهند به آن Monomorphic VT  می­گویند و در غیر اینصورت VT Polymorphic نامیده می شود. این آريتمي مي تواند در يك قلب سالم و يا در يك قلب با سابقه نارسايي و يا انفاركتوس ايجاد شود. گاهی قلب کاملا سالم است ولی اختلالات الکتریکی به صورت ژنتیکی وجود دارد. بيماري مانند سندرم  Long QTكه QT Interval  به دليل اختلال ژنتيكی در کانال­های سدیم یا پتاسیم، طولانی می شود و گاهي به دليل مصرف بعضي از داروها  مانند داروهاي ضد افسردگي، بعضی از آنتی بیوتیک­ها و یا داروهاي ضد آريتمي به صورت اکتسابی QT Interval   طولاني می شود و آريتمي خطرناكی به نام Polymorphic VT ياde Pointes   Torsade ایجاد می شود. گاهي اختلالات الكتريكی بصورت بالا رفتن قطعه ST و برعکس شدن موج T در ليدهاي V1-V3 وجود دارد كه به آن سندرم Brugada  مي­گويند كه علت آن اختلالات ژنتيكی در كانال­هاي پتاسيمی است و يك اختلال در رپلاريزاسيون بطن ها ایجاد می شود. اين افراد به خصوص با سابقه سنكوپ و يا سابقه ايست قلبي در خانواده، مستعد آريتمي خطرناك بطني و كشنده هستند. گاهي آريتمي بطني در زمينه بيماري­هاي متابوليك، نارسايي كليه و اختلالات الكتروليتی به وجود می ­آید.

اگر VT قابل تحمل باشد و با افت فشار همراه نباشد، می­توان از داروهایی مانند زایلوکایین، پروکائین آمید یا آمیودارون تزریقی استفاده کرد و در صورت اختلال همودینامیک باید به بیمار شوک داد. تصمیم گیری در مورد درمان اصلی بر اساس بیماری زمینه ای گرفته می­شود. وقتی قلب نرمال باشد اغلب این آریتمی ها قابل درمان با عمل Ablation هستند؛ در سایر موارد مانند وقتی که بیمار نارسایی قلب غیر ایسکمیک یا سابقه آنفارکتوس و نارسایی قلبی دارد باید دستگاهICD³⁰ تعبیه شود.

تشخيص آريتمي ها

شرح حال و معاينات باليني

شرح حال  بيمار خیلي مهم است. فرم تپش قلب مهم است به خصوص وقتی شروع و قطع ناگهانی دارد و یا با افت فشار، درد سینه و سنکوپ همراه باشد. معمولا در افراد با سن كمتر قلب سالم است و آريتمي های بدخيم كمتر شايع و آريتمي های فوق بطني شایعتر هستند. در افراد مسن احتمال بیماری قلبی وآريتمي بدخيم بطني بيشتر است. سابقه فامیلی بیماری قلبی، تپش قلب و یا ایست قلبی و مرگ ناگهاني در خانواده مهم است و اهميت تپش قلب را بالا مي برد. احساس تكرر ادرار به دنبال آريتمي هاي فوق بطني شايع تر است و به دلیل آزاد شدن هورمون ANP³¹ از دهلیزها است. احساس ضربان در گردن معمولا در آريتمي فوق بطني رخ می­دهد كه دهليز در مقابل دريچه بسته منقبض مي شود. در معاينه و سمع قلب، وجود صداي اضافي S4-S3  و يا سوفل قلبي در تشخيص بيماري زمينه اي كمك مي كند.

نوار قلب يا ECG

از ECG به خصوص نوارLong Lead  اطلاعات بسيار زيادي را مي­توان به دست آورد و ضربانات زودرس دهليزي یا  PAC، ضربانات زودرس بطني یا PVC، بلوك هاي قلبي، QT interval طولاني و سندرم Brugada  و موج Epsilon  در بيماران ARVD³² را مي­توان تشخيص داد. وجود موج Delta در بيماران WPW مشخص است و اگر نوار قلب حين تپش قلب گرفته شده باشد مي توان تشخيص دقيقی داد.  

هولتر مانيتوريگ

شايع ترين روش جهت مانيتورينگ ريتم قلب است و حتي آريتمي­های بدون علامت را مي توان با آن تشخيص داد. بر اساس اختلال ريتم قلب و فركانس آن مي توان هولترهای 24 ساعته، 48 ساعته و يا هفتگی انجام داد. در مواردي كه آريتمي فركانس كمتري دارد می توان از Event  Recorder استفاده كرد که حدود يك ماه در اختيار بيمار است و موقع آريتمي دستگاه توسط بيمار فعال می شود. در موارد خاص مي توان از Internal loop Recorder استفاده كرد كه زير پوست بيمار كار گذاشته مي شود و تا حدود 3 سال طول عمر دارد و مي­تواند آريتمي­ها را خودبه­خود ثبت كند و يا توسط بيمار یا اطرافیان موقع علائم فعال شود.

(EPS) Electrophysiology Study یا مطالعه الکتروفيزيولوژی قلب

  EPSروشی بسیار دقيق ولي تهاجمي در تشخيص آريتمي است و اکثر موارد درمان Ablation به دنبال آن صورت می­گیرد. بیمار بستری و بعد از آمادگی های لازم معمولا در همان روز در اتاق EP Lab زیر فلوروسکوپ و از طريق كشاله ران، كاتترهای نازكی از طريق وريد فمورال به داخل قلب هدايت مي شود. كاتترها جهت ثبت وقايع الكتريكي و يا تحريك قلب در نواحي مختلف مانند دهليز راست یا RA، گره دهلیزی بطنی یا AV node، بطن راست یاRV  و سينوس كرونر قرار مي گيرد. با ثبت فعاليت الكتريكي قلب می توان سيستم هدايتی قلب را ارزيابي كرد و همينطور با تحريك از نواحي مختلف مي­توان  آريتمي­ها را ايجاد كرد و به اختلالات ريتم قلب پي برد و گاهي نیاز به استفاده از داروهاي خاص مانند ایزوپرل یا آتروپین جهت ایجاد آریتمی است.

درمان آريتمي هاي قلب

Radiofrequency Ablation (RFA)

تصميم گيری جهت درمان آريتمي قلب بر اساس نوع آريتمي ، علائم كلينيكي همراه با آريتمي گرفته مي شود. براي مثال وقتي فردي در جريان آريتمي  قلب سنكوپ مي كند يا درد سينه مي گيرد، درمان بايد طوري اتـخاذ شود كه درمانی قطعي بـاشد و بطور كلي درمـان دارويي ساده با دارويي بدون عوارض مانند β- Blockers    يا Ca- Blockers  بخصوص وقتي علائم آريتمي شديد نيست و قابل تحمل است مي تواند خط اول باشد ولي در بسياري از مواقع بيماران با اين داروي ساده نيز دچار عوارض مي شوند ویا به درمان جواب نمی دهند، داروهای آنتي آريتميك كه خودشان عوارض خطرناك و كشنده دارند تقريباً جز موارد خاص هيچ جايگاهي در درمان آريتمي ها ندارند. درمان قطعي آريتمي توسط Ablation   صورت مي گيرد در اين روش بعد از تشخيص علت آريتمي درEPS عامل آريتمي بصورت كامل از بين برده مي شود. كاتتر مخصوص دیگری بعد از تشخیص از طريق كشاله ران وارد قلب مي شود و با استفاده از انرژي گرمايي33كانون آريتمي از بين برده مي شود و روش فوق يك روش امن و تقريبا بدون عارضه است و در اكثر موارد درمان كامل صورت مي گيرد و بيمار كاملا خوب مي شود و نياز به مصرف دارو ها از بين برده مي شود. براي مثال در درمان SVT  مانند AVNRT Slow pathway, یا مسیر با سرعت هدایت کند در ناحيه پایین Septum ablation,  مي­ شود.

در بيماران WPW عصب اضافی یا Accessory pathway از بين برده مي­شود. درAtrial tachycardia  يا PVCs  كانون آريتمي در دهليز ها و بطن ها از بين برده مي­شوند. در مواردي كه آريتمي پيچيده است، مانند فيبریلاسيون دهليزي يا VT  به خصوص در بيماران با سابقه انفاركتوس يا نارسايي قلبی از دستگاه­هاي سه ­بعدي يا 3D Mapping  يا NavX بايد استفاده كرد. در این روش مناطق مورد نظر به صورت سه بعدی ساخته می شود و با استفاده از  Voltage Map می توان محل بافت از بین رفته را مشخص کرد و با دقت خیلی بالا آریتمی های مانند VT با منشا ایسکمیک راAblation  کرد. در این روش معمولا بعد از ارزیابی­های اولیه و قراردادن کاتترها می توان بدون فلوروسکوپی کار را ادامه داد. گاهی به جای استفاده از حرارت از روش سرد یا فریز کردن محل آریتمی استفاده می شود. در بیمارانی مانند AVNRT که مسیر با سرعت آهسته نزدیک به مسیر اصلی است و یا بیماران با مسیر اضافی که راه فرعی به راه اصلی قلب نزدیک است می توان از این روش استفاده کرد. کاربرد دیگر آن در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی یاAF  است. دراین بیماران از یک بالون حاوی گازN₂O  جهت فریز کردن دهانه وریدهای ریوی استفاده می­شود.

درگروهي خاصی از بیماران كه آريتمي خطرناک وکشنده بطني دارند و یا بیماری زمینه ای خطرناک مانند بیماران کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک در حضور عوامل با ریسک بالا مانند ایست قلبی در خانواده، سنکوپ و سپتوم ضخیم، در بیماران با سابقه انفارکتوس و کاهش قدرت انقباضی قلب، در گروهی از بیماران با سندرم Brugada یا Long QT بايد دستگاه ICD تعبيه كرد. لیدهای این دستگاه از طریق ورید ساب کلاوین چپ داخل قلب کار گذاشته می شود و ژنراتور روي عضله پکتورالیس بزرگ زير استخوان كلاويكولار چپ کار گذاشته مي شود. این دستگاه قابلیت تنظیم دارد و در صورت آریتمی خطرناک، با ورود به چرخه VT با ضربانات بالاتر از آن و یا در صورت لزوم با شوک از داخل بدن، آریتمی را درمان می کند. اطلاعات آریتمی داخل دستگاه می ماند و از ناحیه روی ژنراتور توسط دستگاه پروگرامر قابل خواندن و آنالیز است. به طور معمول این دستگاه 5 تا 6 سال کار می کند و مجدد باید ژنراتور آن را تعویض کرد.

دکترعلیرضا قربانی شریف

متخصص قلب و عروق

فلوشیپ اینترونشنال الکتروفیزولوژی