تپش قلب و درمان های نوین آن

قلب یک پمپ عضلانی دارای چهار حفره است. حفرات بالایی دهلیز راست و چپ نام دارند. دهلیز راست خون را از اندام ها، شکم، سر و گردن و دهلیز چپ خون را از ریه ها دریافت می کند. سپس خون از دهلیزها وارد بطن ها می شود. بطن راست خون را به ریه ها و بطن چپ خون را به سر و گردن و سایر قسمت های بدن پمپ می کند. هماهنگی در عملکرد این حفرات خیلی مهم است تا قلب بتواند حداکثر کارایی خود را به عنوان یک پمپ داشته باشد.

سیستم الکتریکی قلب

انقباضات منظم قلب مدیون وجود یک سیستم الکتریکی بسیار دقیق داخل قلب است. قلب به صورت ایزوله و خودکار به دلیل وجود این سیستم الکتریکی می تواند کار خود را انجام دهد. امواج الکتریکی قلب از کانون خاصی به نام گره دهلیزی[۱] شروع می شود که این کانون درقسمت بالای دهلیز راست در محل ورود ورید اجوف فوقانی به دهلیز راست قرار دارد و در حالت طبیعی حدود ۱۰۰-۶۰  ضربان در دقیقه تولید می کند. امواج الکتریکی ابتدا در دهلیزها پخش می شود و سپس به ناحیه ای به نام گره دهلیزی بطنی[۲] می رسد که در وسط قلب بین دهلیزها و بطن ها قرار دارد. یک تاخیر حدود ۲۰۰-۱۲۰ میلی ثانیه در جریان الکتریکی دراین ناحیه ایجاد می شود و سپس جریان به ناحیه زیر گره دهلیزی  بطنی به طرف بطن ها می رود و ابتدا وارد یک شاخه به نام هیس[۳] و سپس دو شاخه دیگر به نام شاخه یا  باندل راست[۴] جهت هدایت ضربان به بطن راست و شاخه یا باندل چپ[۵] جهت انتقال جریان به بطن چپ می شود. این دو شاخه بعد از رسیدن به عضلات بطن ها به شاخه های کوچک به نام پورکنژ[۶] تبدیل می شوند.امواج الکتریکی قلب قابل ثبت کردن توسط دستگاه الکتروکاردیوگرافی یا ECG هستند. سه موج اصلی در نوار قلب افراد پدیدار می شود. این امواج به ترتیب ایجاد، ,P QRS وT نامگذاری شده­اند. موج P مربوط به فعالیت الکتریکی دهلیزها یا دپلاریزاسیون آن­هااست. فاصله بین  موجP  تا QRS  مربوط به همان تاخیر درAV node  یا گره دهلیزی بطنی و موج QRS  مربوط دپلاریزاسیون بطن ها است

---

[۱] Sino-َAtrial (SA) node or SAN

[۲] Atrio-Ventricular) AV (node or AVN

[۳] His Bundle

[۴] Right Bundle Branch

[۵] Left Bundle Branch

[۶] Purkinje

فاصله QRS تا انتهای T QT interval ) ) مربوط به یک سیکل کامل دپلاریزاسیون و رپلاریزاسیون بطن ها است. موج حاصل از برگشت فعالیت الکتریکی دهلیزها به حالت اولیه، روی موج QRS می افتد و به صورت مجزا در ECG قابل رویت نیست. دیدن امواج الکتریکی  و آنالیز دقیق آنها در تشخیص و  درمان اختلالات ریتم قلب بسیار مهم است. در حالت نرمال موج P در لیدهای II ، III ، AVF مثبت است. فاصله موج P تا کمپلکس   QRSیا  PR interval، ۱۲۰-۲۰۰ میلی ثانیه است. دامنه کمپلکس QRS حدود ۱۰۰-۸۰ میلی ثانیه است و فاصله طبیعی بین QRS تا آخرT  یا QT internal  بین ۴۶۰-۴۴۰ میلی ثانیه است.  

Atrial rate:  60-100 bpm

• PR interval:  120-200 ms (0.12-0.20 seconds)
  •  QRS interval:  80-100 ms (0.08-0.10 seconds)
  •  QT interval:  440-460 ms (0.44-0.46 seconds)

اختلالات ریتم قلب و انواع آریتمی شایع

  اختلالات در ریتم قلب خود را به صورت­های مختلف نشان می دهد، یکی از مهمترین علائم کلینیکی اختلال ریتم قلب، تپش قلب است و از شایع ترین علل مراجعه بیماران به کلینیک قلب است. تپش قلب در اکثر موارد خوش خیم است و یک واکنش عادی بدن به عواملی مانند استرس، اضطراب ، بی خوابی، فشار های عصبی، خستگی و یا واکنش بدن به عواملی مانند کم خونی، حاملگی یا پرکاری تیروئید است. گاهی تپش قلب می تواند علت یک بیماری مهم و در مواردی خاص علت یک آریتمی بدخیم و کشنده باشد. تپش قلبی زمانی که شروع و قطع ناگهانی دارد و یا با علائمی مانند افت فشار، درد سینه و یا سرگیجه و سنکوپ همراه باشد و همینطور در افرادی که سابقه بیماری قلب مانند سابقه انفارکتوس (سکته قلبی) یا نارسایی قلب دارند از اهمیت ویژه برخوردار است و نیاز به بررسی بیشتر دارد.

 

آریتمی های شایع فوق بطنی

1.  PAC ^[۱]یا ضربانهای زودرس که از دهلیز راست یا چپ منشاء می گیرند اکثراً خوش خیم هستند و به دنبال استرس ، اضطراب ، کم خوابی، مصرف سیگار ، قهوه ، چای و گاهی به دلیل کم خونی ایجاد می شود، گاهی به دلیل نامعلوم یک کانون نا­­­به­جای فعال در دهلیزها وجود دارد که ضربان زودرس ایجاد می کند. این آریتمی اکثر موارد خوش خیم و با برطرف کردن عامل زمینه­ای، ورزش کردن و گاهی مصرف داروهای β-blockers خوب می شود و در موارد خاصی که قابل کنترل با دارو نیست و یا منجر به نارسایی قلب[۲] شده باشد نیاز به درمان قطعی و عمل Ablation کانون آریتمی دارد.

AVNRT [۱] یا جریان چرخشی[۲] در گره دهلیزی بطنی که از آریتمی های شایع فوق بطنی است در حدود ۷۵% افراد عادی در گره دهلیزی بطنی یا AV node دو مسیر با سرعت هدایت تند یا β pathway و مسیر با سرعت هدایت کند یا α pathway وجود دارد و در حالت طبیعی جریان از مسیر هدایت با سرعت تند به پایین می آید. گاهی جریان از مسیر هدایت با سرعت کند پایین می آید و می تواند از مسیر هدایت با سرعت تند به بالا یعنی دهلیزها برگردد و مجددا از مسیر آهسته به پایین برگردد و یک جریان چرخشی منظم  با سرعت حدود ۲۵۰-۱۸۰ بار در دقیقه در گره دهلیزی بطنی ایجاد کند.

این آریتمی در خانم ها شایع تر است و معمولا خود را در اواخر دهه سوم عمر نشان می دهد ولی می تواند شروع آن در سنین خیلی کم و یا در سنین بالاتر نیز باشد. حملات آریتمی گاهی خود به­ خود قطع می شود ولی در مواردی که ادامه می یابد باید از تحریک عصب واگ یا ماساژ کاروتید البته با رعایت نکات خاص مانند اطمینان از عدم وجود تنگی کاروتیدها و یا از داروهایی مانند آدنوزین[۱] یا وراپامیل[۲] تزریقی استفاده کرد. در مواردی که آریتمی با افت شدید فشار و یا گاهی درد قفسه سینه شدید همراه باشد باید به بیمار شوک داده شود. معمولا اکثر این بیماران به دلیل عدم جواب به داروهایی مانند β-blockers  یا Ca-blockers  و عود مکرر آن یا عوارض ناشی از داروها  وگاهی به دلیل تمایل شخصی بیمار به خلاصی کامل از آریتمی نیاز به درمان قطعی با Ablation پیدا می کنند. داروهای ضد آریتمی با عوارض خطرناکی که دارند جایگاهی در درمان این نوع آریتمی ندارند. AVRT[۳]   یک جریان چرخشی بین AV node و یک راه عصبی فرعی یا اضافی[۴] است که به آن بیماری WPW[۵]  نیز می گویند. در این بیماری مادرزادی یک راه عصبی اضافی یا فرعی و در موارد بسیار نادر بیش از یک راه عصبی اضافی یا فرعی بین دهلیزها و بطن ها وجود دارد. در این بیماری تمام یا قسمتی از بطن­ها بسته به محل راه فرعی زودتر از معمول تحریک می شود­ که به آن  Pre-excitation می گویند و در  ECG به صورت کوتاه شدن PR­­-interval و موجی به نام Delta مشخص و معمولا موجT نیز بر عکس می شود. شایعترین محل راه فرعی، بین دهلیز و بطن چپ است ولی می تواند در ناحیه سپتوم یا septal  پایین تر از گره دهلیزی بطنی و یا در هر ناحیه ای از محل ارتباط دهلیز و بطن راست باشد. از روی ECG  می توان تا

حدود زیادی محل عصب اضافی را تشخیص داد ولی گاهی این راه فرعی فقط قابلیت جریان از بطن به دهلیز را دارد که در ECG مشخص نیست[۱].

در اکثریت موارد جریان عامل تاکی­کاردی (تندی ضربان قلب) از گره  AV node  به بطن می رود و از عصب اضافی به سمت دهلیز بر می گردد[۱] و در نوار قلب این نوع آریتمی که موجب تاکی­کاردی می شود ، موج QRS همانند نوار قلبAVNRT  است و در موارد نادرتری جریان الکتریکی از عصب اضافی به بطن می رود و ازگره AV node  به سمت دهلیز برمی گردد[۲]که در نوار قلب، موج QRS مانند آریتمی های خطرناک بطنی می شود و ضربانهای منظم حدود ۲۵۰-۱۸۰ بار در دقیقه ایجاد می کند.

چون راه فرعی قابلیت عبور سریع جریان را برخلاف AV node دارد حتی در بیماران بدون علامت در مواردی که آریتمی به نام فیبریلاسیون دهلیزی ایجاد می شود، بیمار مستعد به آریتمی های خطرناک بطنی می شود. در موارد آریتمی های Orthodromic tachycardia درمان، تزریق داروهایی مانند آدنوزین یا وراپامیل است. تشخیص آریتمی های  Antidromic tachycardia از آریتمی های  بطنی  خطرناک مانند تاکی­کاردی بطنی بسیار سخت است، مگر اینکه بیمار سابقه قبلی داشته باشد و اساس را باید بر درمان آریتمی های بطنی گذاشت. تقریبا در اکثر این بیماران درمان قطعی یعنی برداشتن راه فرعی یا عمل Ablation لازم است. حتی در بیمارانی که در ECG موج Delta  یا Pre-excitation دارند و بدون علامت هستند ولی مشاغل حساس مانند خلبان هواپبما یا راننده ماشینهای سنگین و سرویس مدارس هستند و یا در خانواده سابقه مرگ ناگهانی دارند باید راه فرعی توسط عمل Ablation برداشته شود.

۴)         Atrial Tachycardia (AT) یا تاکی­کاردی دهلیزی، در این حالت یک کانون در دهلیزها با سرعت حدود ۱۵۰-۲۰۰ بار در دقیقه ضربان تولید می کند که در اغلب موارد موج P آن در ECGبیماران با موج P طبیعی متفاوت است. این آریتمی بیشتر در افراد با سابقه بیماری قلبی مادرزادی و یا به دنبال جراحی های قلب و یا در زمینه اختلالات متابولیک مانند مسمومیت با دیگوسین دیده می شود. این نوع آریتمی در اغلب موارد با دارو قابل کنترل نیست و در بسیاری از موارد به دلیل ضربانهای بالا بیمار را مستعد به نارسایی قلب می کند[۱] که در بیشتر موارد نیاز به عمل Ablation دارند.

Atrial Flutter.5 یا فلوتر دهلیزی در این نوع آریتمی یک جریان چرخشی بزرگ داخل دهلیز راست وجود دارد که معمولا حرکت خلاف جهت عقربه های ساعت [۱] دارد و سرعت آن حدود ۳۵۰-۲۵۰ بار در دقیقه است. موج فلوتر در ECG حالت دندان اره­ای [۲] دارد. این آریتمی در افراد مسن و با سابقه بیماری قلبی شایع تر است. فلوتر دهلیزی معمولا با فیبریلاسیون بطنی همراه است و بیماران با این نوع آریتمی مستعد آمبولی­های ایسکمیک هستند و مانند بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی در بیشتر موارد نیاز به داروی ضد لخته مانند وارفارین[۳] دارند. در این بیماران معمولا آریتمی با دارو کنترل  نمی شود جهت کنترل ریتم در اغلب موارد نیاز به عمل  Ablation است.

۶)         Atrial Fibrillation (AF)یا فیبریلاسیون دهلیزی، منشاء این نوع آریتمی در ۹۵% موارد از کانون های متعدد و از ابتدای محل ورود وریدهای ریوی چپ و راست یا Right and left pulmonary veins به دهلیز  چپ است. در ۵% موارد کانون آریتمی نقاط دیگر در دهلیزها است. سرعت ضربان  حدود ۴۰۰-۶۰۰ بار در دقیقه است و موج P در ECG   دیده نمی شود.گره AV node به طور معمول اجازه عبور ۱۸۰-۱۲۰ ضربان در دقیقه را می دهد. در این حالت ضربان قلب تند و نامنظم است. AF در سنین مختلف دیده می­شود ولی از آریتمی های شایع در افراد مسن می باشد. به طوری که ۱۵-۱۰% افراد در دهه هفتم و هشتم عمر خود مبتلا به آریتمی فوق می شوند و با افزایش طول عمر افراد جامعه تعداد مبتلایان به این آریتمی بیشتر شده است. در ۹۰% موارد یک علت زمینه ای مانند نارسایی قلب یا بیماری دریچه ای وجود دارد ولی در ۱۰% موارد آریتمی فوق در یک قلب کاملا سالم اتفاق می­افتد. AF یکی از مهمترین آریتمی­هایی است که امروزه در جوامع مختلف متخصصین آریتمی با آن درگیر هستند. این آریتمی یکی از علل مهم آمبولی ایسکمیک مغزی است. در این بیماران ارزیابی میزان ریسک آمبولی و تصمیم­گیری جهت شروع داروی ضد لخته بر اساس روشهای نمره دهی یا Scoring طبق جدول های خاص انجام می­گیرد که  یکی از  مهمترین آنها جدول   CHA_۲DS_۲-VAS Score است. به ترتیب C به معنای Congestive heart failure یا نارسایی قلب،H  به معنایHypertension  یا فشارخون، A به معنایAge  یا سن بالاتر از ۷۵ سال،D  به معنای Diabetes یا  دیابت  ، S به  معنای Stroke Transient  Ischemic Attack (TIA) or  یعنی  سابقه ی سکته مغزی و یا حملات ایسکمیک گذرای مغزی است، V  به معنای بیماری عروق از جمله سکته قلبی است، A به معنای سن بین ۶۵ تا ۷۵ سال است و نهایتاS  به معنی Sex یا جنسیت است. وجود هر کدام یک امتیاز و سن بالای ۷۵ و بیماری عروق محیطی دو امتیاز دارد. تمام افراد با امتیاز دو یا بالاتر باید داروی ضد لخته  NOACs^۲۳ یا داروی وارفارین بگیرند. این آریتمی اگر گاه به گاه و با فواصل زیاد و بدون علائمی مانند سنکوپ باشد، درمان با داروهایی مانند β-Blockers کافی است و در صورتی که حملات شدید و مکرر باشد، می توان یک داروی ضد آریتمی بر اساس بیماری زمینه­ای شروع کرد ولی در صورت عدم جواب به دارو  باید عمل Ablation صورت گیرد. در تصمیم گیری زمان عمل عواملی مانند سایز دهلیز چپ و نارسایی قلب موثر هستند. در عمل معمولا ابتدای هر چهار ورید ریوی که وارد دهلیز چپ می شوند از لحاظ الکتریکی از دهلیز چپ جدا می شوند که به PVI^۲۴  می گویند که عمل توسطRFA^۲۵  که ناحیه آنتروم به صورت نقطه به نقطه با حرارت سوزانده می شود و یا توسط Cryoballoon   با روش فریز کردن وریدهای از دهلز چپ از لحاظ الکتریکی جدا می شوند.

کانون­های شایع آریتمی AF ابتدای وریدهای ریوی در دهلیز چپ

آریتمی­های شایع بطنی

PVC یا ضربانات زودرس بطنی، در این آریتمی یک کانون در بطن چپ و یا راست، ضربانات اضافی تولید می کند در این حالت بیمار معمولا حس می کند که یک مکث در ریتم قلب دارد، این آریتمی می­تواند از یک قلب سالم و یا یک قلب با اختلالات ساختاری مانند نارسایی قلب منشاء بگیرد. در یک قلب سالم معمولا این آریتمی از یک کانون منشاء می گیرد ولی گاهی در یک فرد با قلب بیمار،PVC  ها می تواند از چندکانون منشاء بگیرد. وقتی که تعداد این PVC ها زیاد است می تواند عضله قلب را تخریب و نارسا کند. در مواردی که قلب سالم است منشاء آریتمی می تواند از بطن راست یا RVOT^۲۶  باشد که در خانم ها شایع تر است و در مواردی که منشاء آن بطن چپ باشد در آقایان شایع تر است. درمان  این آریتمی بر  اساس علائم  بیمار، بیماری زمینه ای و تعداد هاPVC  گرفته می شود. وقتی علائم قلب سالم باشد داروهای β-blockers یا α-blockers  کافی هستند. در مواقعی که بیمار علامت دار باشد، تعداد PVCها زیاد باشد و یا در مواقعی که ماهیچه قلب بدلیل آریتمی نارسا شده باشد۲^۷ درمان آن از بین بردن کانون آریتمی با Ablation است.

۲)

VT^۸  یا تاکی­کاردی بطنی موقعی که ضربان­های زودرس بطنی پشت سرهم می آیند و اگر بیش از ۳ عدد باشد VT نامیده می شود. اگر بیش از ۳۰ ثانیه طول بکشد و یا بدلیل افت فشار نیاز به شوک داشته باشد به آن تاکی­کاردی بطنی پایدار یا Sustained VT  می­گویند و اگر ۳ عدد و یا تا ۳۰ ثانیه طول بکشد به آن ناپایدار یا Non-sustained می­گویند. اگر حول محور ایزوالکتریک در ECG نوسان نکنند­ و تغییر ولتاژ ندهند به آن Monomorphic VT  می­گویند و در غیر اینصورت VT Polymorphic نامیده می شود. این آریتمی می تواند در یک قلب سالم و یا در یک قلب با سابقه نارسایی و یا انفارکتوس ایجاد شود. گاهی قلب کاملا سالم است ولی اختلالات الکتریکی به صورت ژنتیکی وجود دارد. بیماری مانند سندرم  Long QTکه QT Interval  به دلیل اختلال ژنتیکی در کانال­های سدیم یا پتاسیم، طولانی می شود و گاهی به دلیل مصرف بعضی از داروها  مانند داروهای ضد افسردگی، بعضی از آنتی بیوتیک­ها و یا داروهای ضد آریتمی به صورت اکتسابی QT Interval   طولانی می شود و آریتمی خطرناکی به نام Polymorphic VT یاde Pointes   Torsade ایجاد می شود. گاهی اختلالات الکتریکی بصورت بالا رفتن قطعه ST و برعکس شدن موج T در لیدهای V1-V3 وجود دارد که به آن سندرم Brugada  می­گویند که علت آن اختلالات ژنتیکی در کانال­های پتاسیمی است و یک اختلال در رپلاریزاسیون بطن ها ایجاد می شود. این افراد به خصوص با سابقه سنکوپ و یا سابقه ایست قلبی در خانواده، مستعد آریتمی خطرناک بطنی و کشنده هستند. گاهی آریتمی بطنی در زمینه بیماری­های متابولیک، نارسایی کلیه و اختلالات الکترولیتی به وجود می ­آید.

اگر VT قابل تحمل باشد و با افت فشار همراه نباشد، می­توان از داروهایی مانند زایلوکایین، پروکائین آمید یا آمیودارون تزریقی استفاده کرد و در صورت اختلال همودینامیک باید به بیمار شوک داد. تصمیم گیری در مورد درمان اصلی بر اساس بیماری زمینه ای گرفته می­شود. وقتی قلب نرمال باشد اغلب این آریتمی ها قابل درمان با عمل Ablation هستند؛ در سایر موارد مانند وقتی که بیمار نارسایی قلب غیر ایسکمیک یا سابقه آنفارکتوس و نارسایی قلبی دارد باید دستگاهICD^۳۰ تعبیه شود.

تشخیص آریتمی ها

شرح حال و معاینات بالینی

شرح حال  بیمار خیلی مهم است. فرم تپش قلب مهم است به خصوص وقتی شروع و قطع ناگهانی دارد و یا با افت فشار، درد سینه و سنکوپ همراه باشد. معمولا در افراد با سن کمتر قلب سالم است و آریتمی های بدخیم کمتر شایع و آریتمی های فوق بطنی شایعتر هستند. در افراد مسن احتمال بیماری قلبی وآریتمی بدخیم بطنی بیشتر است. سابقه فامیلی بیماری قلبی، تپش قلب و یا ایست قلبی و مرگ ناگهانی در خانواده مهم است و اهمیت تپش قلب را بالا می برد. احساس تکرر ادرار به دنبال آریتمی های فوق بطنی شایع تر است و به دلیل آزاد شدن هورمون ANP^۳۱ از دهلیزها است. احساس ضربان در گردن معمولا در آریتمی فوق بطنی رخ می­دهد که دهلیز در مقابل دریچه بسته منقبض می شود. در معاینه و سمع قلب، وجود صدای اضافی S4-S3  و یا سوفل قلبی در تشخیص بیماری زمینه ای کمک می کند.

نوار قلب یا ECG

از ECG به خصوص نوارLong Lead  اطلاعات بسیار زیادی را می­توان به دست آورد و ضربانات زودرس دهلیزی یا  PAC، ضربانات زودرس بطنی یا PVC، بلوک های قلبی، QT interval طولانی و سندرم Brugada  و موج Epsilon  در بیماران ARVD^۳۲ را می­توان تشخیص داد. وجود موج Delta در بیماران WPW مشخص است و اگر نوار قلب حین تپش قلب گرفته شده باشد می توان تشخیص دقیقی داد.  

هولتر مانیتوریگ

شایع ترین روش جهت مانیتورینگ ریتم قلب است و حتی آریتمی­های بدون علامت را می توان با آن تشخیص داد. بر اساس اختلال ریتم قلب و فرکانس آن می توان هولترهای ۲۴ ساعته، ۴۸ ساعته و یا هفتگی انجام داد. در مواردی که آریتمی فرکانس کمتری دارد می توان از Event  Recorder استفاده کرد که حدود یک ماه در اختیار بیمار است و موقع آریتمی دستگاه توسط بیمار فعال می شود. در موارد خاص می توان از Internal loop Recorder استفاده کرد که زیر پوست بیمار کار گذاشته می شود و تا حدود ۳ سال طول عمر دارد و می­تواند آریتمی­ها را خودبه­خود ثبت کند و یا توسط بیمار یا اطرافیان موقع علائم فعال شود.

(EPS) Electrophysiology Study یا مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب

  EPSروشی بسیار دقیق ولی تهاجمی در تشخیص آریتمی است و اکثر موارد درمان Ablation به دنبال آن صورت می­گیرد. بیمار بستری و بعد از آمادگی های لازم معمولا در همان روز در اتاق EP Lab زیر فلوروسکوپ و از طریق کشاله ران، کاتترهای نازکی از طریق ورید فمورال به داخل قلب هدایت می شود. کاتترها جهت ثبت وقایع الکتریکی و یا تحریک قلب در نواحی مختلف مانند دهلیز راست یا RA، گره دهلیزی بطنی یا AV node، بطن راست یاRV  و سینوس کرونر قرار می گیرد. با ثبت فعالیت الکتریکی قلب می توان سیستم هدایتی قلب را ارزیابی کرد و همینطور با تحریک از نواحی مختلف می­توان  آریتمی­ها را ایجاد کرد و به اختلالات ریتم قلب پی برد و گاهی نیاز به استفاده از داروهای خاص مانند ایزوپرل یا آتروپین جهت ایجاد آریتمی است.

درمان آریتمی های قلب

Radiofrequency Ablation (RFA)

تصمیم گیری جهت درمان آریتمی قلب بر اساس نوع آریتمی ، علائم کلینیکی همراه با آریتمی گرفته می شود. برای مثال وقتی فردی در جریان آریتمی  قلب سنکوپ می کند یا درد سینه می گیرد، درمان باید طوری اتـخاذ شود که درمانی قطعی بـاشد و بطور کلی درمـان دارویی ساده با دارویی بدون عوارض مانند β- Blockers    یا Ca- Blockers  بخصوص وقتی علائم آریتمی شدید نیست و قابل تحمل است می تواند خط اول باشد ولی در بسیاری از مواقع بیماران با این داروی ساده نیز دچار عوارض می شوند ویا به درمان جواب نمی دهند، داروهای آنتی آریتمیک که خودشان عوارض خطرناک و کشنده دارند تقریباً جز موارد خاص هیچ جایگاهی در درمان آریتمی ها ندارند. درمان قطعی آریتمی توسط Ablation   صورت می گیرد در این روش بعد از تشخیص علت آریتمی درEPS عامل آریتمی بصورت کامل از بین برده می شود. کاتتر مخصوص دیگری بعد از تشخیص از طریق کشاله ران وارد قلب می شود و با استفاده از انرژی گرمایی۳۳کانون آریتمی از بین برده می شود و روش فوق یک روش امن و تقریبا بدون عارضه است و در اکثر موارد درمان کامل صورت می گیرد و بیمار کاملا خوب می شود و نیاز به مصرف دارو ها از بین برده می شود. برای مثال در درمان SVT  مانند AVNRT Slow pathway, یا مسیر با سرعت هدایت کند در ناحیه پایین Septum ablation,  می­ شود.

در بیماران WPW عصب اضافی یا Accessory pathway از بین برده می­شود. درAtrial tachycardia  یا PVCs  کانون آریتمی در دهلیز ها و بطن ها از بین برده می­شوند. در مواردی که آریتمی پیچیده است، مانند فیبریلاسیون دهلیزی یا VT  به خصوص در بیماران با سابقه انفارکتوس یا نارسایی قلبی از دستگاه­های سه ­بعدی یا ۳D Mapping  یا NavX باید استفاده کرد. در این روش مناطق مورد نظر به صورت سه بعدی ساخته می شود و با استفاده از  Voltage Map می توان محل بافت از بین رفته را مشخص کرد و با دقت خیلی بالا آریتمی های مانند VT با منشا ایسکمیک راAblation  کرد. در این روش معمولا بعد از ارزیابی­های اولیه و قراردادن کاتترها می توان بدون فلوروسکوپی کار را ادامه داد. گاهی به جای استفاده از حرارت از روش سرد یا فریز کردن محل آریتمی استفاده می شود. در بیمارانی مانند AVNRT که مسیر با سرعت آهسته نزدیک به مسیر اصلی است و یا بیماران با مسیر اضافی که راه فرعی به راه اصلی قلب نزدیک است می توان از این روش استفاده کرد. کاربرد دیگر آن در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی یاAF  است. دراین بیماران از یک بالون حاوی گازN_۲O  جهت فریز کردن دهانه وریدهای ریوی استفاده می­شود.

درگروهی خاصی از بیماران که آریتمی خطرناک وکشنده بطنی دارند و یا بیماری زمینه ای خطرناک مانند بیماران کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک در حضور عوامل با ریسک بالا مانند ایست قلبی در خانواده، سنکوپ و سپتوم ضخیم، در بیماران با سابقه انفارکتوس و کاهش قدرت انقباضی قلب، در گروهی از بیماران با سندرم Brugada یا Long QT باید دستگاه ICD تعبیه کرد. لیدهای این دستگاه از طریق ورید ساب کلاوین چپ داخل قلب کار گذاشته می شود و ژنراتور روی عضله پکتورالیس بزرگ زیر استخوان کلاویکولار چپ کار گذاشته می شود. این دستگاه قابلیت تنظیم دارد و در صورت آریتمی خطرناک، با ورود به چرخه VT با ضربانات بالاتر از آن و یا در صورت لزوم با شوک از داخل بدن، آریتمی را درمان می کند. اطلاعات آریتمی داخل دستگاه می ماند و از ناحیه روی ژنراتور توسط دستگاه پروگرامر قابل خواندن و آنالیز است. به طور معمول این دستگاه ۵ تا ۶ سال کار می کند و مجدد باید ژنراتور آن را تعویض کرد.

دکترعلیرضا قربانی شریف

متخصص قلب و عروق

فلوشیپ اینترونشنال الکتروفیزولوژی